偏头痛是影响健康的十大疾病之一，也是全球疾病负担（global burden of disease，GBD）的主要原因。偏头痛虽然不是致命性疾病，但造成的失能危害，与肢体瘫痪、精神疾病和失智症相当，而且是缺血性的潜在危险因素，可与焦虑、抑郁疾病共患。因而，偏头痛需要及时就医诊断并得到控制。
本文主要讲述偏头痛的分类及诊断、治疗方法。其分类包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronic migraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型；治疗方法分为急性期药物治疗、预防性药物治疗。
偏头痛的分类及诊断
2018年国际头痛协会发布了《国际头痛分类-第三版》（ICHD-3）[1]，将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronic migraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型，具体分类及诊断方法如下：
无先兆偏头痛
属于最常见的类型。典型表现为一侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光畏声、皮肤感觉超敏等症状。头痛以额颞部多见，部分患者还有面部局灶性疼痛。
诊断标准：符合下面第2～4项标准的头痛至少发作5次[2]。
有先兆偏头痛
慢性偏头痛
偏头痛并发症
很可能的偏头痛
主要包括很可能的无先兆偏头痛、很可能的有先兆偏头痛。
诊断标准：
当偏头痛样发作表现仅有1项不符合上述偏头痛各亚型诊断标准，且不满足其他类型头痛诊断时，应诊断为很可能的偏头痛。
可能与偏头痛相关的周期性综合征
治疗方法
治疗分为急性期治疗和预防性治疗，通常需要急性期治疗和预防性治疗相结合。
急性期药物治疗
急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。偏头痛急性期用药分为非特异性药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、含咖啡因的复方制剂）、特异性药物（如曲普坦类、吉泮类、地坦类、麦角胺类药物）、止吐药等[4]。
非特异性药物治疗
解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）、含咖啡因的复方制剂。（见表1）
表1：成人偏头痛急性期口服非特异性药物治疗推荐
特异性药物治疗
成人患者偏头痛急性期的特异性药物治疗主要包括曲普坦类药物、吉泮类药物、地坦类药物、麦角胺类药物。（见表2）
表2：成人偏头痛急性期特异性药物治疗推荐
曲普坦类药物
曲普坦类药物为5-羟色胺（5-hydroxyptamine，5-HT）1B/1D受体激动剂。
曲普坦类药物起效迅速，且在头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好。
若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳，可尝试增加药物剂量、换用另一种曲普坦类药物、联合使用曲普坦类药物与NSAIDs。
吉拌类药物
吉泮类药物为小分子降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）的受体拮抗剂，其脂溶性较低，不易透过血脑屏障。
地坦类药物
地坦类药物为5-HT1F的受体激动剂，主要为拉米地坦，与曲普坦类药物的靶受体不同，5-HT1F受体不在人体的冠状动脉表达
因此不存在曲普坦类药物收缩冠状动脉的不良反应。
注：地坦类药物存在中枢抑制作用，建议服药后至少 8 小时内不要危险作业（如驾驶车辆、机械操作、游泳等）。
麦角胺类药物
预防性药物治疗
应从单药、小剂量开始，根据病人对药物的耐受程度，缓慢加量至推荐剂量或最大耐受剂量，同时需注意对每种药物应给予足够的观察期以评估疗效。
常用的药物包括钙通道拮抗剂、抗癫痫药、β受体阻滞剂、钙通道调节剂、抗抑郁药、A 型肉毒毒素、吉泮类、CGRP或其受体单克隆抗体、其他等。（见表3）。
表3：偏头痛预防性治疗推荐
钙通道拮抗剂
抗癫痫药
β受体阻滞剂
普萘洛尔和美托洛尔，其中普萘洛尔的疗效最为确切。
常见的不良反应包括心动过缓、头晕、疲劳和抑郁等，故有高血压或心动过速的病人可优先考虑。
钙通道调节剂
研究数据显示：单独应用加巴喷丁预防成人发作性偏头痛效果不佳，但仍有两项小样本随机对照试验证实其有效。
抗抑郁药
三环类抗抑郁药阿米替林预防偏头痛效果显著优于安慰剂，也是证据最为充分的抗抑郁药，但耐受性不佳。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）缺乏高质量的证据支持。
A 型肉毒毒素
A 型肉毒毒素是肉毒杆菌释放的嗜神经毒素，通过破坏突触相关膜蛋白，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头的信号传递来缓解疼痛。可显著降低偏头痛发作频率、头痛天数、头痛严重程度及偏头痛相关失能。
吉泮类
主要包括瑞美吉泮、阿托吉泮。其中，瑞美吉泮是目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物；
目前已有随机对照研究证明其预防性治疗偏头痛的有效性。
CGRP或其受体单克隆抗体
主要通过选择性阻断 CGRP 或其受体而抑制该通路的生物学活性以发挥治疗作用，包括依瑞奈尤单抗、 瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗 和艾普奈珠单抗。
其他
研究显示：坎地沙坦可有效预防偏头痛，且与普萘洛尔疗效相当；
赖诺普利也可显著降低偏头痛频率，但其咳嗽、头晕及晕厥等不良反应发生率较高。
小结
面对偏头痛这一常见却复杂的神经系统疾病，正确的分类与及时的诊断是十分重要的。通过深入了解不同类型的偏头痛及其特点，有利于更有效地寻求适合的治疗方案。
同时，提倡保持健康的生活方式，比如规律的运动与作息、限制酒精摄入等。
编辑 | 三顺