作者/风仕
中心静脉置管是临床医生基本功，尤其对于急危重症医学医生，如何精准、减少损伤进行置管是很多医生的关注点。
中心静脉概念
1.中心静脉置管：是经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入，且尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
2.中心静脉压( CVP)：是上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过置入中心静脉导管直接测量。
3.中心静脉压测定：从静脉将中心静脉导管插入，至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用。测中心静脉压时应以腋中线第四肋间为"0"点。正常值为（5～12cmH2O）。
中心静脉置管的目的
1.重症患者迅速开通大静脉通道，以便大量、快速液体复苏。
2.外周静脉置管困难。
3.输注血管活性药物。
4.胃肠外（静脉）营养治疗。
5.化疗、高渗性、刺激性药物治疗。
5.中心静脉压等血流动力学监测。
6.长期输液的患者。
7.血液透析、血浆置换术。
8.其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗等各种手术。
中心静脉置管的适应症
1.需要开放静脉通路又不能经外周静脉置管者，有些长期输液的患者，中心静脉导管可减轻每天穿刺的痛苦。
2.各类休克的液体复苏及循环衰竭的患者，尤其是需要监测中心静脉压的患者。
3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药物的患者，减少对外周血管的刺激，以免外渗引起局部疼痛、坏死。
4.需要血流动力学监测的患者。
5.接受完全肠外营养者。
6.各种原因需要血液净化治疗的患者。
7.经中心静脉导管放置临时或永久心脏起搏器。
8.体外循环下各种心血管手术。
中心静脉置管的禁忌症
1.同侧颈内置管和起搏导线置管，近期放置心脏起搏器电极。
2.穿刺部位静脉血栓或感染。
3.严重凝血功能障碍。
4.大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。
5.胸部畸形。
6.严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。
7.不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。
8.极度衰竭的患者慎用。
9.有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为 CVP 因梗阻而不能准确反应右房压。
中心静脉置管导管选择
目前在ICU当中可使用的导管有很多种。不同型号的导管让临床医生在面临不同临床情况的时候有更好的选择，这些导管的特征有：
长度：短一些的导管可以用来更快速的输液；长一些的导管更适用于PICC置管或者股静脉置管；
直径：粗的导管可以使输液更迅速。目前的体系中，使用F来标明导管直径，一般1 F ＝1/3 mm。
开孔数目：
单腔中心静脉导管：主要用于快速补液，各浆膜腔积液后置管引流，泵入刺激性药物，如血管活性药物等。
细双腔和细三腔中心静脉导管：除用于补液之外，还可以同时进行中心静脉压监测及其他有创血流动力学监测，在多脏衰的患者中比较适用。
粗双腔和粗三腔中心静脉导管：此类导管内径较粗，可以允许较高的液体流速，临床上主要适用于血液净化治疗等需要较高血液或液体流速的情况。因其导管质地偏硬，而锁骨下静脉置管的路径较为弯曲，故此类导管容易损伤甚至穿破血管壁，出血风险大。因此不推荐此类导管应用于锁骨下静脉置管。
对于危重病人初始液体复苏来说，选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。
中心静脉血管通路类型及选择
1.中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管，目前，临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（IVAP）。CVC和PICC（无瓣膜、耐高压）均能满足重症患者的静脉治疗需求，可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选，肿瘤患者需要输注刺激性、细胞毒性药物，如化疗、靶向药物等，这类患者常用IVAP。
2.与传统CVC比较，PICC具有以下优势：（1）通过上肢更安全地插入，避免气胸。（2）便于由护士主导的血管通路团队置入。（3）在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中有临床优势。（4）PICC避免了CVC穿刺相关的机械性并发症，还降低留置期间导管相关并发症发生率。前端开口无瓣膜PICC可用于监测中心静脉压。（5）耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适合重症患者使用。
重症患者宜选择PICC的情况：（1）凝血功能异常，穿刺出血风险高。（2）病态肥胖症。（3）头颈部损伤。（4）输液持续时间≥15 d。
3.行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查
4.重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。
中心静脉置管穿刺路径
穿刺径路以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为最常见，也可经颈外静脉、贵要静脉、头静脉、肱静脉（也就是PICC技术）。
常用穿刺路径的优缺点：
1.颈内静脉很粗，有大拇指那么粗，且定位明确，周围可做参考的标志物多，穿刺成功率高。穿刺点远离胸膜，发生气胸之类并发症相对较少。颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。
2.锁骨下静脉穿刺易于固定和消毒护理，且不易污染，不影响患者颈部和四肢活动。但穿刺难度偏大，操作风险高，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。
3.股静脉穿刺远离重要器官，并发症少，安全性较高，但较容易污染，置管感染发生率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。
中心静脉置管的位置
1.颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。
2.锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。
3.颈外静脉置管成功率高，并发症少。
4.股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。
5.中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，而与导管尖端位置有关。导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。
总之，中心静脉导管应当和选择的大的中心静脉长轴平行（颈内静脉或者锁骨下静脉），尽量靠近右心房（接近或放置于右心开口处）。导管不在位能够增加并发症的发生风险，导管位置过高容易引起血栓，导管位置过低进入右心房能够引起心律失常，甚至引起心脏穿孔和心包填塞。
操作注意事项
1.血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行中心静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。确有必要者，可尝试从颈外静脉穿刺或穿刺技术相当熟练者实施。
2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位。血、气胸病人应避免行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。
3.为避免误伤动脉，应在正式穿刺前务必先用细注射针试穿，以确定穿刺的角度与深度，然后再正式进行穿刺。
4.穿刺过程中 ，进针和退针必须是直进直退，不可在深部组织处改变方向，如需要改变穿刺方向必须将针尖退至皮下，以避免损伤血管。
5.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时为深，主要因穿刺针相对较粗较钝，易将静脉向前推移，甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。
6.用外套管针穿刺时，需用扩张器扩开皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则由于套管针通过坚韧的皮肤时易引起套管口的裂开，易造成置管困难而穿刺失败。
7.穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入生理盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。
8.缝线固定导管时，应防止缝针突破导管。
9.应掌握多种进路穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而反复进行穿刺，否则增加血管损伤及意外。
10.若在清醒状态下穿刺，因病人有自主呼吸，经穿刺针放置导管时，应嘱病人屏住气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。
11.由于静脉压通常偏低，采用厘米水柱测压计测定CVP，易受气道压的改变而影响其数值，监测CVP时，为保障所测得压力数据精确，最好选择电子换能器。
12.当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。
13.如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫 10min 左右，确认无出血后再继续穿刺，如有明显血肿建议改换其他部位。
14.避免同一部位反复穿刺，可更换其他部位，以减少组织和血管的损伤。
15.颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；合并心力衰竭、难以平卧的患者建议做股静脉置管。