62 岁的张大爷举着体检报告冲进诊室：“大夫，我甘油三酯、胆固醇都正常，怎么会突然胸痛？”
医生指着报告上脂蛋白（a）85mg/dL（正常＜30 mg/dL）解释：“这个指标比胆固醇更危险，是血管的‘隐形杀手’。”
▍脂蛋白（a）：血管里的502胶水
脂蛋白（a）是一种特殊的血脂，70% 由遗传决定，无法通过吃素完全控制。它的危害在于：
1. 粘住胆固醇，形成斑块
类似胶水，把血液中的胆固醇粘在血管壁上，形成斑块。
2. 破坏血管
引发炎症反应，加速血管老化，即使低密度脂蛋白（LDL-C）达标，仍可能诱发、中风。
▍脂蛋白高，有这3方面的风险
1. 风险：
脂蛋白（a）＞50mg/dL 时，即使 LDL-C 控制良好，心血管事件风险增加 90%（AIM-HIGH 试验结果）。
脂蛋白（a）每升高 1mg/dL，冠心病风险增加 2%（中国人群的大规模观察研究结果）。
2. 中风风险：
脂蛋白（a）≥ 93mg/dL 者，缺血性中风的风险是＜10mg/dL 者的 1.6 倍（哥本哈根研究，涉及 6 万患者）。
3. 主动脉狭窄：
脂蛋白（a）＞58.5mg/L 的患者，主动脉狭窄进展速度加快，严重风险明显升高。
▍化验单上的3条杠，你在哪一档？
脂蛋白（a）的范围：
＜30mg/dL： 相对安全，但早发心脏病家族史者需每年复查。
30-50mg/dL： 需要关注，启动生活方式干预，如每天 30g 燕麦 + 2 颗核桃（燕麦 β- 葡聚糖减少胆固醇吸收）。
＞50mg/dL： 较高的心血管疾病风险，必须就医，可能需要他汀类药物，即使 LDL-C 达标，仍需关注脂蛋白（a）。
▍脂蛋白（a）升高，必须吃降脂药吗
到目前为止，还没有有效的方法来降低脂蛋白（a）的水平，也没有专门的药物获批用于降低 Lp (a)。
对于脂蛋白（a）水平升高的患者，有两个主要的应对办法：
第一，降低患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。
第二，控制好其他血脂指标，比如LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）。
以下是相关指南的推荐，具体该怎么办：
一、生活方式干预：
虽然饮食和运动不能直接降低脂蛋白（a）水平，但采取积极措施控制其他心血管危险因素非常重要。研究发现，健康的生活方式能显著降低心血管疾病的风险，对于脂蛋白（a）水平升高的人来说，这是基础且关键的一步。
比如，保持健康的生活方式，包括健康饮食（多吃蔬菜水果、全谷物，少吃高脂肪、高糖、高盐食物）、适量运动、戒烟、控制血压和血糖、保持健康体重等。
1. 了解误区：
“我吃素，脂蛋白（a）肯定不高”—— 错！脂蛋白（a）高，遗传因素占主导，素食者仍可能偏高。
2. 早餐黄金组合：
燕麦粥（30g）+ 水煮蛋（1 个）+ 凉拌木耳（50g）
燕麦有助于降低胆固醇吸收，木耳中的多糖能抑制血小板聚集，从而延缓血液凝固的速度，鸡蛋提供必需氨基酸。
3. 运动建议：
避免清晨运动（6-10 点血小板最活跃，易诱发血栓），选择下午 4-6 点快走 40 分钟，可使脂蛋白（a）降低。
二、药物治疗：
1. 他汀类药物：
对于中等风险的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者（10年内患病风险为7.5% - 19%）且脂蛋白（a）>50mg/dL 或 > 100nmol/L 的患者，可以考虑使用中度或高强度的他汀类药物治疗。
对于脂蛋白（a）≥30mg/dL 的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，建议使用他汀类药物治疗，直到LDL-C水平低于55mg/dL。
2. PCSK9 抑制剂：
对于伴有脂蛋白（a）>30mg/dL 的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，在使用他汀类药物和依折麦布后LDL-C水平仍未达标的基础上，可以考虑额外使用PCSK9 抑制剂，但不建议作为主要治疗药物。
3. 脂蛋白置换术（LA）：手术治疗
脂蛋白置换术（LA）可以将脂蛋白（a）水平降低50% - 70%，一周内平均降低约30% - 35%。
英国心脏指南建议，对于接受最大强度降脂治疗后病情仍恶化，脂蛋白（a）>60mg/dL且LDL-C仍超过125mg/dL（3.3mmol/L）的患者可以考虑使用。
不过，脂蛋白置换术（LA）有一些问题，比如手术复杂、有潜在并发症、成本高以及国内符合条件的中心数量少等，所以不推荐作为常规治疗方法。
总的来说，如果脂蛋白（a）≥60mg/dL，在充分控制LDL-C并控制其他危险因素后，动脉粥样硬化还在不断加重，可以考虑使用脂蛋白置换术。
▍脂蛋白高：分3类人群应对
1. 健康人群（无疾病史）
措施：戒烟 + 每周 150 分钟中等强度运动（如快走）+ 控制腰围＜90cm（男）/85cm（女）。
2. 三高 / 肥胖人群
药物：他汀类药物优先，目标 LDL-C＜55mg/dL（即使脂蛋白（a）轻度升高）。
注意：他汀可能使脂蛋白（a）升高 5-10%，但降低 LDL-C 的好处，大于风险。
3. 已患冠心病 / 中风
联合治疗：他汀 + 依折麦布 +PCSK9 抑制剂（可降低脂蛋白20-30%），但需医生评估。
手术：脂蛋白置换术（LA）仅用于脂蛋白（a）＞60mg/dL 且病情恶化者，国内仅少数医院可做。
▍有望上市的新药
1. 反义寡核苷酸
专门 “瞄准” 肝脏里的 LPA RNA。当它起作用的时候，能让产生载脂蛋白（a）的基因 “安静” 下来，不再发出制造载脂蛋白（a）的 “指令”，脂蛋白（a）的水平也就跟着降低。目前三期临床试验中。
2. siRNA 疗法：长效降脂 “疫苗”
靶向 PCSK9 基因，降低坏胆固醇（LDL-C），同时间接降低脂蛋白（a）。已在中国获批上市（2023 年 8 月），用于高胆固醇血症患者，每年仅需注射 2 次。国内有超千名患者通过博鳌乐城先行区使用，安全性良好，无严重副作用报告。