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“10.12”硫化氢中毒事故案例分析 二00六年四月 2005 年 10 月12日， 大港油田集团公司井下作业公司第三修井分公司306队在沧州小集油田小6-3井进行除垢作业前的配液过程中，发生重大硫化氢中毒事故，导致3人死亡，1人受伤。 为认真汲取这次事故教训，有效防范同类事故的再次发生，现对“10.12”事故情况进行分析汇报。 一、单位简介 二、事故经过 三、原因分析 四、事故处理 五、事故教训 六、防范措施 一、单位简介 大港油田集团井下作业公司第三修井分公司主要从事油气水井维护性作业、大修及措施作业等工程技术服务。1995年以来，在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。 二、事故经过 2005年10月5日至12日，306队按照甲方设计要求在小6-3井进行换管柱作业。 起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报。 甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》。 井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。 将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。 副队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。 19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员发现后： 立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。 感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，未贸 然入罐抢救。 立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。 事故 现场 分公司应急办 分公司经理 公司应急办 油田应急办 公司经理 总经理 第三修井分公司接到报告后,立即启动应急处置程序。20时20分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的3人救出，送往医院经抢救无效死亡。倒在罐顶平台上的1人经抢救很快脱离危险。 温××：男，1967年2月7日出生，1985年9月参加工作，副队长。 陈×：男，1976年2月16日出生，1995年8月参加工作，作业工。 任××：男，1980年11月24日出生，2002年5月参加工作，子女工。 死亡人员基本情况 安监局和沧州市政府成立了联合事故调查组和事故分析专家组 ： 沧州市安监局负责现场事故调查，大港油田集团公司负责事故善后处理； 聘请石油大学鄢捷年教授等5人组成专家组协助调查分析； 委托天津大学和南开大学对除垢剂和井内返出物进行技术化验； 委派油田集团公司技术监督检测中心对现场提取样品进行化验、检测。 经调查分析，最终确定为硫化氢中毒事故 三、原因分析 除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。 1、直接原因 H++S2-→H2S H2S 氨基磺酸 硫化亚铁 （1）配液罐底未清理干净。罐底存有洗井作业时的返出物，其中含有大量硫化亚铁。 2、 间接原因 （2）配液罐结构不合理。罐底内侧有三道凸起加强筋，且仅有一个排放口，不便于清理干净；罐顶工作面小, 未安装防护格栅，致使四人晕倒后三人掉入罐内。 （3）现场人员对异常情况没有警觉。在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有立即停止作业，也没有采取任何防范措施。 （4）现场环境不利于有毒气体扩散。天气阴沉、空气潮湿、无风，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急剧增高，人员在短时间内中毒晕倒。 高浓度H2S导致人员晕倒 H2S （1）风险识别不全面。尽管井下作业公司定期组织开展风险识别工作，但由于该工艺已经使用10年，每年作业80余井次，从未发生类似事故，因此，对成熟工艺没有引起足够的重视，没有识别出配液作业会产生硫化氢的风险。 3、管理原因 （2）规章制度不落实。井下作业公司制定的《井场配置修井液质量控制办法》、《井下小修作业指导书》和《施工设计书》等明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员没有认真执行。 （3）培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。 （4）基层干部带头违章。在配液罐没有彻底清理干净的情况下，副队长带领作业人员向罐内倒除垢剂;在罐顶平台工作面小，无防护格栅的情况下带领作业人员在罐顶作业。 （5）设备管理存在漏洞。该井配液时使用的是储液罐，井下作业公司对储液罐当配液罐使用没有规定，罐本身设计不合理的现象多年就